En odontologia restauradora adhesiva, la decisió sobre quant teixit dental preparar abans de col·locar una carilla ceràmica no és una qüestió de preferència clínica ni de filosofia estètica. És una decisió biomecànica amb conseqüències directes i documentades sobre l'adhesió, la longevitat i la salut de la dent a llarg termini.

La Dra. Cristina Gras, especialitzada en restauració dental avançada a Barcelona des del 2014, orienta totes les decisions de preparació del Mètode GRAS® a un principi clínic fonamental: conservar el màxim esmalt possible, perquè l'adhesió sobre esmalt és qualitativament superior a l'adhesió sobre dentina.

En aquest article expliquem per què aquest principi compta amb un sòlid suport científic i quines implicacions té en la pràctica clínica diària.

Aquest article té caràcter exclusivament divulgatiu. La indicació de qualsevol tractament restaurador ha de ser determinada per un odontòleg especialitzat després de l'exploració individualitzada del cas.

Què és la preparació mínima i per què és tan important

Les carilles ceràmiques són restauracions indirectes de baix gruix que s'adhereixen a la superfície vestibular de la dent per corregir alteracions de forma, color o proporcions.

Quan les característiques del cas ho permeten, poden col·locar-se sense realitzar cap desgast previ de l'esmalt, el que coneixem com microcarilles sense tallat.

Tanmateix, quan l'anatomia del pacient requereix generar espai per a la restauració, es realitza un microtallat selectiu, dissenyat exclusivament per mantenir-se dins de l'esmalt.

La importància d'aquesta filosofia no resideix únicament a preservar teixit sa —encara que aquest argument ja seria suficient—, sinó en el fet que l'adhesió a l'esmalt ofereix un comportament significativament superior al de l'adhesió sobre dentina, la qual cosa condiciona directament l'estabilitat del tractament a llarg termini.

Per què l'esmalt és la superfície ideal per a l'adhesió

L'esmalt dental està format aproximadament per un 96 % d'hidroxiapatita, amb un contingut orgànic molt reduït.

Aquesta composició permet que el gravat àcid generi una microestructura uniforme sobre la qual el ciment de resina estableix una unió química i micromecànica altament resistent.

L'evidència científica demostra de manera consistent que aquesta diferència és determinant.

Peumans i col·laboradors van concloure que disposar de marges completament situats en esmalt constitueix el principal factor predictiu de supervivència de les carilles ceràmiques.

Posteriorment, Layton i Walton van documentar taxes de supervivència superiors al 95 % després de 15-20 anys quan l'adhesió es realitza exclusivament sobre esmalt.

Per contra, la dentina conté una proporció molt més gran d'aigua i col·lagen, la qual cosa fa que la interfície adhesiva sigui més susceptible a la degradació hidrolítica amb el pas del temps.

Com a conseqüència:

• disminueix la resistència adhesiva;
• augmenta el risc de microfiltració;
• incrementa la probabilitat de descimentats.

Des d'un punt de vista clínic, cada dècima de mil·límetre d'esmalt conservada representa més adhesió i més longevitat del tractament.

A més, Magne i Belser van demostrar que mantenir l'esmalt permet que el conjunt format per la dent i la restauració conservi un comportament biomecànic molt similar al de la dent natural, distribuint les càrregues masticatòries de manera més eficient.

Com es determina si un pacient pot portar carilles sense tallada

La possibilitat de realitzar un tractament sense preparació no depèn del desig del pacient.

És el resultat d'un diagnòstic precís.

Dins del Mètode GRAS®, aquesta decisió es pren mitjançant el Precision Test, un mock-up provisional que permet reproduir el resultat final abans de preparar cap dent.

Aquest procediment permet comprovar:

• si el volum final serà adequat;
• si l'anatomia resultant harmonitza amb el somriure i el rostre;
• si el perfil d'emergència respecta els teixits gingivals;
• si la restauració s'integra correctament amb la geniva.

Quan tots aquests paràmetres són favorables, el tractament sense tallada pot estar indicat.

Si, per contra, el mock-up mostra un excés de volum o una alteració del contorn, el protocol determina que és necessària una preparació mínima de l'esmalt.

Aquest procediment elimina l'estimació subjectiva i converteix la decisió clínica en un procés objectiu i verificable.

Aquest plantejament coincideix amb la tècnica APT (Aesthetic Pre-evaluative Temporary) descrita per Gurel i col·laboradors, que utilitza restauracions provisionals diagnòstiques per definir exactament on preparar i quant fer-ho, evitant desgastos innecessaris.

Quan es poden col·locar carilles sense preparació

La tècnica sense tallat sol estar indicada en pacients que presenten:

• desgast dental per erosió o abrasió, on únicament és necessari recuperar el volum perdut;
• diastemes o espais interdentals;
• dents conoides o de mida petita;
• alteracions moderades del color quan l'anatomia dental ja és correcta.

En tots aquests casos, la restauració afegeix volum sense generar sobrecontorns.

Quan és necessària una preparació mínima de l'esmalt

Existeixen situacions en les quals afegir ceràmica sense preparar prèviament la dent produiria un resultat poc natural o biològicament desfavorable.

Entre elles destaquen:

• dents amb volum normal o augmentat;
• tincions severes, com fluorosi intensa, pigmentacions per tetraciclines o canvis de color derivats de necrosi pulpar;
• alteracions importants de forma o posició;
• pacients amb bruxisme actiu que requereixen un protocol restaurador específic.

Quan la preparació resulta necessària, l'objectiu continua sent exactament el mateix:

eliminar únicament el teixit imprescindible i romandre dins de l'esmalt sempre que sigui clínicament possible.

Aquesta filosofia contrasta amb les preparacions convencionals per a corones completes.

Segons Edelhoff i Sorensen, una corona pot requerir l'eliminació d'entre un 63 i un 72 % de l'estructura coronal sana, mentre que una preparació mínimament invasiva per a carilles sol limitar-se aproximadament al 3-30 % de la superfície dental.

Cures necessàries per mantenir les carilles ceràmiques durant anys

Les excel·lents taxes de supervivència descrites per la literatura científica depenen també del manteniment posterior.

Per afavorir la longevitat del tractament és recomanable:

• mantenir una higiene oral rigorosa mitjançant raspallat amb dentifricis poc abrasius i neteja interdental diària;
• evitar utilitzar les dents per obrir objectes o mossegar elements especialment durs;
• anar a revisions periòdiques per controlar l'adhesió, la salut periodontal i l'estabilitat de l'oclusió;
• utilitzar una fèrula de descàrrega quan hi hagi bruxisme, amb l'objectiu de protegir les restauracions davant les forces parafuncionals.

La filosofia del Mètode GRAS®

En el Mètode GRAS®, la preparació mínima no respon a una tendència conservadora ni a una preferència estètica.

És la conseqüència lògica d'aplicar l'evidència científica disponible sobre adhesió dental.

Cada decisió clínica persegueix un mateix objectiu: preservar el màxim esmalt possible per obtenir restauracions més predictibles, més estables i amb més longevitat, respectant sempre l'estructura natural de la dent.

Perquè en odontologia restauradora avançada, conservar teixit sa no només significa ser menys invasiu. Significa construir tractaments capaços de mantenir-se estables durant molts anys.

‍

Aquest article té un caràcter exclusivament divulgatiu i no constitueix consell mèdic ni odontològic. No substitueix en cap cas la valoració clínica individualitzada per part d'un odontòleg col·legiat. Qualsevol decisió sobre un tractament odontològic s'ha d'adoptar després de l'exploració i el diagnòstic per part de l'odontòleg responsable del cas.
La Dra. Cristina Gras exerceix l'odontologia restauradora avançada a Barcelona (Passeig de la Bonanova 110, Sarrià). Més informació a institutdentalcristinagras.com

‍